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Conferencia en Seminario Internacional “Bioética y salud pública: encuentros y tensiones”, Bogotá, Universidad Nacional de Colombia, 24 de noviembre de 2006.

Retos para la Bioética en el campo de la Salud Pública en América Latina

Publicado como “Retos para la Bioética en el campo de la Salud Pública en América Latina”, en Saúl Franco (ed.), Bioética y Salud Pública: Encuentros y tensiones, Bogotá, Universidad Nacional de Colombia y UNESCO, 2007, pp.229-243.

Viernes 24 de noviembre de 2006, por Universidad de Buenos Aires - Programa de Bioética del Hospital de Clínicas


Juan Carlos Tealdi

§1. Bioética y salud pública no son términos unívocos. No existe una concepción única de la bioética ni tampoco existe una concepción única de lo que la salud pública sea o sobre todo deba ser. En cambio, ambos términos están cargados de significados que se han ido construyendo en la historia de una batalla de ideas que hoy mismo continúa. La referencia más antigua que asocia a la ética médica con la que muchos siglos más tarde sería denominada salud pública se encuentra en el Juramento Hipocrático bajo la invocación de Higeia, la diosa de la salud hija de Esculapio el dios de la medicina. Higeia daría su nombre a Higiene, el campo antecedente de la salud pública como bien ha señalado Emilio Quevedo [1]. La higiene hipocrática que se refleja en tratados tales como Epidemias, Sobre la dieta, y Sobre los aires, aguas y lugares, aunque individualista y privada en su concepción, supuso un notable progreso hacia un saber técnico del estado de salud-enfermedad respecto de los hábitos higiénicos establecidos bajo supuestos empírico-dogmáticos en las religiones monoteístas. El cambio desde el carácter privado, aristocrático e individualista del modelo higienista antiguo, hacia el enfoque público, democrático y social de la salud pública vendría inicialmente de la mano de las grandes epidemias y su paradigma primario de la peste negra asociada a la miseria y las condiciones insalubres que dio lugar a las primeras leyes sobre cuarentena en 1348. Con esa perspectiva la primera cuarentena en nuestra América fue ordenada en 1519 en Santo Domingo para prevenir la epidemia de viruela que tenía una mortalidad del 90% para los pueblos originarios como se observó en las epidemias colombianas de 1558, 1564 y 1587. La población nativa fue devastada por las epidemias de viruela y influenza y se estima que en México Central la población se redujo de 23 millones en 1519 a 1 millón en 1605 en una de las mayores catástrofes demográficas que se haya conocido.

§2. Desbordando a esa higiene ahora pública pero entendida como aislamiento, el campo de la salud pública surgiría como un fenómeno propio del gran crecimiento urbano e industrial moderno y de las investigaciones socioeconómicas y epidemiológicas sobre el mismo. En La situación de la clase obrera en Inglaterra (1845), por ejemplo, Engels analiza minuciosamente las condiciones de vida del proletariado urbano y su morbilidad y mortalidad por distintas causas, así como las de grupos particulares de afectados como los niños, y ofrece una explicación social y económica para las mismas. La identificación de determinantes sociales y económicos originados políticamente llevó a postular una noción de derechos sociales y de prevención técnica y científica en cuanto a la modificación secundaria de condiciones de trabajo, pero también y de un modo más radical a la noción de la supresión del modo de organización política de la sociedad capitalista como causa primaria. La noción de prevención, como distinta de la higiene del aislamiento, encontraría otro fuerte fundamento en la revolución de la bacteriología y las vacunas. De ese modo, la salud pública, en su diferenciación de la higiene privada y aislacionista, se fue construyendo en parte desde el descubrimiento de que las condiciones de salud-enfermedad se asociaban a la pertenencia a las clases sociales y al contexto laboral antes que a las conductas individuales, que los determinantes de esas condiciones no eran las conductas privadas sino las conductas que la clase dominante imponía sobre los trabajadores, y que la modificación de esa situación debía de ser política tanto para la modificación de las condiciones de trabajo como para la vacunación de los grandes grupos de población en orden a prevenir las infecciones epidémicas. Estas explicaciones tuvieron inmediatas consecuencias para la ética ya que desnaturalizaban la génesis de la situación de salud y abrían paso a la obligación moral de suprimir las causas de origen humano del padecimiento humano.

§3. La historia de la salud pública no evolucionó sin embargo a partir de entonces en modo homogéneo y coherente con esos supuestos. El sanitarismo que enfatizaba las medidas de saneamiento ambiental y salubridad y la revolución bacteriológica de la segunda mitad del siglo XIX condujeron tanto a la fundación en 1872 de la Asociación de Salud Pública en Estados Unidos como treinta años después a la Oficina Sanitaria Panamericana. En ambas instituciones se reflejaron buena parte de aquellos descubrimientos aunque no todos. El foco en la salud materna, infantil y escolar que tuvo la primera llevó a dejar de lado la preocupación por la pertenencia social a grupos en situación de pobreza. Cuando a principios del siglo veinte esto quiso ser corregido en Estados Unidos introduciendo servicios especiales para ello, la Asociación Médica Americana (AMA) forzó con su poder político la exclusión de las agencias de salud pública de la atención directa de salud porque amenazaban el lucro privado de la corporación médica. Las reformas postuladas más tarde por Roosevelt en 1943 tampoco progresarían hacia un seguro obligatorio de enfermedad porque la AMA promovería esta vez los seguros privados. Un logro parcial y tardío de aquellos intentos sería en cambio la creación en 1964 de los programas Medicare (para adultos mayores) y Medicaid (para los pobres y sin cobertura). En Europa, sin embargo, la evolución de la salud pública se asoció en gran medida a la instauración de sistemas de salud basados en seguros sociales influenciados por el ideario socialista. Un primer ejemplo de ello fue el modelo alemán introducido por Bismarck en 1883 aún dentro de un estado autoritario y militarista como el imperio alemán de 1871 que dio lugar al reparto colonial de África en la Conferencia de Berlín de 1885. Al modelo alemán seguiría como ejemplo mayor el sistema británico de Seguridad Social que apoyándose en la economía de bienestar de John Maynard Keynes fue postulado por William Beveridge en 1942 y aplicado en el Reino Unido desde 1948. Desde entonces ese modelo de Servicio Nacional de Salud o de Seguro Obligatorio de Enfermedad se extendería por toda la Europa occidental. Mientras tanto y desde la revolución rusa de 1917, en los nuevos países socialistas se desarrollaba un enfoque de salud pública acorde con los ya mencionados postulados de Engels y con la doctrina marxista.

§4. Así quedaron formulados tres grandes modelos de sistemas de salud de referencia para la salud pública en el siglo veinte: 1.- el modelo gerenciado orientado al libre mercado, descentralizado, fuertemente individualista y privado, de alta tecnología y de alto costo, orientado a la terapeútica, como el de Estados Unidos; 2.- el modelo de seguro colectivo y administración nacional centralizada, solidario y orientado al bienestar, de cobertura universal, con un acento intermedio entre la asistencia y la prevención, como el de los países de Europa occidental, Japón, Australia y Canadá; y 3.- el modelo socialista de una economía planificada, con servicios públicos y cobertura universal, orientado a la prevención, con énfasis en la salud infantil y de los trabajadores industriales, con políticas de salud centralizadas y con una regulación muy estricta de la práctica médica privada [2]. Esos tres modelos mayores podían ser identificados tanto en países industrializados o ricos, como en países de transición o de medianos ingresos, y en países pobres y muy pobres. Puede decirse que el enfoque liberal contractualista y de estado mínimo tuvo su correspondencia con los supuestos éticos de autores clásicos como John Locke y Adam Smith, así como con los más recientes de Robert Nozick y Tristram Engelhardt. También puede atribuirse una correspondencia a los sistemas de salud orientados al bienestar con los supuestos éticos del utilitarismo de John Stuart Mill, y con los de Richard Hare o Peter Singer. Nada hay que decir de los sistemas de salud socialistas y su correspondencia con los autores clásicos del marxismo. Pero debemos observar que cuando en aquel contexto mundial de tres grandes sistemas de salud y enfoques de salud pública la bioética se formuló sistemáticamente como campo interdisciplinario en 1970, su origen en los Estados Unidos habría de marcar fuertemente el sesgo primario de las relaciones entre bioética y salud pública en los desarrollos teóricos y metodológicos que la constituyeron. Y ese sesgo fue eminentemente liberal.

§5. Las enfermedades infecciosas como uno de los problemas más antiguos y persistentes de la salud pública, que habían tenido ya una importante respuesta de la bacteriología y las vacunas, pareció tener una respuesta definitiva a mediados del siglo veinte con la aparición de los antibióticos. Y sin embargo la aparición de bacterias resistentes y la emergencia a principios de los ’80 de la epidemia de HIV-Sida puso fin a esa efímera ilusión. Las epidemias volvieron con nuevas formas como el Sida y con la persistencia y agravamiento de viejas formas como las enfermedades de transmisión sexual, la malaria, la tuberculosis, la enfermedad de Chagas y el cólera entre muchas otras. Por otro lado, la caída del campo socialista a finales de esa década junto a la etapa de globalización neoliberal que le siguió con las privatizaciones en salud, el crecimiento y expansión de la industria farmacéutica y biotecnológica, y el unilateralismo de las relaciones internacionales unido al asedio a los derechos humanos desde los noventa, problematizaron en extremo a las relaciones entre bioética y salud pública imponiéndole los retos y amenazas de un inédito regreso moral. Aunque la salud pública ya había incorporado a su campo nuevas problemáticas como las de la situación de la mujer, la de migrantes y refugiados, la de los pueblos originarios, las investigaciones biomédicas, la violencia, la tortura y los tratos inhumanos y degradantes, las epidemias volvieron. Y no sólo volvieron sino que como en el caso del Sida exterminaron poblaciones enteras en particular en el África Subsahariana, región que pasó a convertirse por su exclusión en el territorio más grande nunca visto de aislamiento de una población infectada. En algunos intelectuales y políticos el concepto de “estados fallidos” les permitió considerar que allí la salud pública –entre otros fines- había fracasado y que nada quedaba por hacer salvo levantar muros de aislamiento entre territorios enteros. A América Latina le tocaría el suyo en la frontera norte de México. Y volvió a escala mundial y con toda su crudeza el otro gran problema original de la salud pública que es la pobreza y el hambre para convertirse en el reto mayor de una ética global. Hay que decir también que ese retroceso general en los determinantes se acompañó a la vez de un regreso a la vieja modalidad de las intervenciones basadas en la higiene privada en proporción directa al alejamiento de la responsabilidad pública y al fracaso de las modalidades de intervención terapéutica. Mientras la mitad de la población mundial se enfrentaba a la pandemia de la pobreza, el hambre y la desprotección en salud, otros grupos de población eran convocados a una vida de alimentación sana, alto consumo de intervenciones médicas y medicamentos de última generación. En la complejidad de ese panorama mundial, sin embargo, las desigualdades y las inequidades en salud pasaron a ser el denominador común para explicar el papel de los determinantes y de las intervenciones posibles en el campo de la salud pública desde el cual definir cuáles eran los retos mayores para la bioética.

§6. A diferencia de la salud pública, la ética médica de origen hipocrático se transformaría mucho más tarde en bioética que lo que lo que la antigua higiene lo hizo en salud pública. Sin embargo, la antigua ética filosófica socrática y aristotélica había tenido una reformulación sustantiva antes que Hegel postulara la dialéctica que Engels adoptaría críticamente para sus estudios sobre la clase obrera en Inglaterra. Esa reformulación la había introducido la ética kantiana con una distinción radical entre la naturaleza -y el carácter de la determinación de sus leyes- y la conciencia autónoma del hombre libre que puede darse sus propias leyes. Esa distinción entre los fenómenos sujetos a la necesidad por causa de las leyes de la naturaleza y los fenómenos sujetos a la libertad en tanto causados por las leyes de la razón moral –por el imperativo categórico-, abriría paso a la comprensión de las determinaciones económicas, sociales y políticas en último término, como determinaciones sujetas a la voluntad y por tanto modificables. Pero Kant también postuló que el progreso moral puede ser interrumpido pero jamás roto en la historia y que la miseria de las guerras entre Estados ha de llevar a éstos a una constitución cosmopolita para una paz universal bajo “un estado jurídico de federación según un derecho internacional concertado en común” [3]. Su presunción de un sistema internacional de derechos humanos sería reforzado cuando Hegel en su Filosofía del Derecho destacara la figura del Estado como universal concreto para expresar la eticidad o la síntesis entre la interioridad de la conciencia moral y la exterioridad de lo legal para hacer posible el avanzar hacia un concierto universal de los estados [4]. El surgimiento de las Naciones Unidas y la construcción del derecho internacional de los derechos humanos a través de sus diversos instrumentos, así como el reconocimiento de la salud como un derecho desde la Carta constitutiva de la Organización Mundial de la Salud, expresaron una síntesis formal a mediados del siglo veinte de los enfoques liberal y socialista. El liberalismo acentuaba la libertad en los derechos civiles y políticos mientras el socialismo acentuaba la igualdad en los derechos económicos, sociales y culturales. Hasta la década de los noventa los derechos humanos se mantuvieron como una moral básica que aunque en la realidad evidenciara sus contradicciones por el ejercicio del poder real por los Estados seguía siendo un ideal regulatorio. La estrategia de atención primaria de la salud trazada en Alma-Ata buscó hacer realidad ese ideal y sufrió los ataques directos y encubiertos del creciente complejo de intereses económicos privados en salud. Lo público de la salud volvió a ser atacado por lo privado en una modalidad mucho peor para la ética que la de la oposición público-privado en tiempos antiguos. En cierto modo al menos, el ideal del médico hipocrático postulaba una visión extremadamente distante de la visión mercantil de los tiempos más recientes. La oposición público-privado entendida en términos de valores éticos y razón desinteresada frente a intereses y razón mercantilizada es hoy otro de los grandes retos para la bioética en el campo de la salud pública.

§7. En el marco contextual que hemos trazado, la salud pública y su relación con la bioética ha sido entendida de muy diversos modos desde el punto de vista académico y político. Esas diferencias son extremadamente importantes para la práctica. El imperio de la vergüenza, del que nos habla Jean Ziegler, bien puede aplicarse como noción a las relaciones entre bioética y salud pública que se han establecido en América Latina desde una concepción neoliberal de la globalización [5]. El Programa de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud establecido en Santiago de Chile en 1995, por ejemplo, mostró una fuerte desvinculación entre bioética y salud pública desde su origen. En modo sólo comprensible para una visión ajena a la historia de la OPS y su construcción de conocimiento sobre la situación de salud regional y las políticas de intervención sobre la misma, la bioética en dicho programa se orientó a una visión abstracta que prescindió de la situación de salud y sus determinantes, de las evidencias epidemiológicas, de la historia, tradición y cultura de las comunidades de la Región, de los especialistas y expertos locales, y del enfoque de derechos humanos como fundamento común a todos los organismos de las Naciones Unidas, para privilegiar una visión angloamericana y liberal de la bioética de corte individualista y privado antes que social y público. Cuando ese Programa ya convertido en Unidad de Bioética decidió publicar tardíamente, nueve años después, un número monográfico dedicado al tema “Bioética y Salud Pública” que era el resultado de un simposio realizado en Canadá, esa desvinculación pasó a ser una introducción de trabajos producidos fuera de la Región y sin tratar los temas específicos regionales [6]. En los siete artículos principales de ese monográfico cinco artículos eran de autores de países no pertenecientes a América Latina y el Caribe y seis de los trabajos, incluyendo a uno de los dos autores latinoamericanos, se publicaban en inglés. Por eso es que un reto básico que la bioética tiene en el campo de la salud pública en América Latina y el Caribe es ocuparse de los problemas de nuestra población y discutir la producción regional sobre estos campos en el sentido que oportunamente adelantara Almeida-Filho respecto de las desigualdades en salud en función de las condiciones de vida [7]. Y al mismo tiempo, debemos analizar la producción científica extrarregional pero haciéndolo de un modo crítico para poder construir nuestras propias visiones. En un reciente artículo sobre cuestiones éticas de la investigación epidemiológica y la práctica en salud pública Steven Coughlin dice, por ejemplo, que al conceptualizar la ética de la salud pública y distinguirla de otras áreas de la bioética dos métodos diferentes de razonamiento moral se han aplicado: el principialista y el casuista y que otros enfoques de razonamiento como las teorías basadas en derechos no han sido ampliamente aplicados en salud pública [8]. Esa errónea visión angloamericana de la bioética es la que debemos dejar atrás en América Latina para privilegiar un enfoque basado en el derecho a la salud integral.

§8. Si observamos la situación de la salud como un derecho humano en el mundo, en el caso de la atención materna, la alimentación, las vacunas, la educación escolar, la atención médica de los adultos y mayores, nos encontramos con que el 98% de los 10 millones de niños debajo de los cinco años que mueren cada año debido a enfermedades evitables pertenecen a países pobres, que quinientas mil mujeres mueren cada año debido al embarazo o el parto y que esas muertes son cien veces más grandes en Haití que en los países ricos; que el gasto anual médico es de 550 dólares en Japón y menos de 3 dólares al año en Haití; y que la falta de agua potable y servicios sanitarios adecuados son la causa mayor de morbi-mortalidad. La mejoría en la expectativa de vida durante la segunda mitad del siglo veinte ha sido importante debido a la modificación de condiciones socioeconómicos y a la instrumentación de políticas públicas y también, aunque menos, a la mejoría en la atención médica. Las Naciones Unidas estimaban que en 1950/55 la expectativa de vida mundial promedio era de 46.4 años, siendo de 66 años en los países ricos y sólo de 40.7 años en los países pobres. En 1998 el promedio mundial aumentó a 63 años, debido sobre todo a la gran reducción de la mortalidad infantil, pasando a ser de 75 años en los países ricos y de 62 años en los países pobres. La expectativa de vida no ha mejorado en todos los países sin embargo y en algunos ha descendido fuertemente y se encuentra debajo de los 55 años como en Haití y en una gran mayoría de países del África subsahariana. como Malawi, Mozambique y Zambia donde apenas se alcanzan los 37 años. Dentro de los países, algunos grupos han mejorado y otros empeorado. En Zimbabwe por ejemplo, donde la pobreza y la epidemia HIV-Sida han devastado a la población, la situación de la mujer ha empeorado comparativamente ya que apenas alcanza a los 34 años mientras los hombres promedian los 37 años. Decimos que la justicia define a la vida buena, que la vida saludable es parte de la vida buena y que la salud integral es una condición de la justicia. Entonces, ¿cómo podemos definir la situación de la salud en el mundo: como desigualdad o como injusticia? Y ¿cómo podemos actuar sobre ella? La respuesta del Informe “Invertir en Salud” del Banco Mundial en 1993 definía un paquete de servicios esenciales de salud establecidos básicamente en orden a análisis de costo efectividad [9] El Informe también destacaba el uso de DALYs (Disability Adjusted Life Years) como una medida de la carga de enfermedad que pudiera reflejar la cantidad total de vida saludable perdida por todas las causas tanto por muerte prematura como por discapacidad física o mental. La idea era poder identificar prioridades de servicios e intervenciones en salud atendiendo a los grupos más desventajados. Pero ese enfoque orientado al gasto y la enfermedad tenía muchos problemas: se requiere una gran cantidad de datos que no siempre están disponibles, las decisiones las toman un grupo de expertos con independencia de la participación pública y la opinión de los servicios de atención, la metodología es muy complicada y no agrega mucho a que los especialistas en salud pública ya conocen, no se distinguen las comorbilidades dependientes e independientes, no se cuantifican los factores de riesgo, es discriminatoria respecto a los mayores, no tiene en cuenta las diferentes respuestas individuales a la discapacidad, la elección de los valores que subyacen a la definición de los DALYs no es universalmente aceptada, el objetivo del sector salud puede ser distinto al de la maximización del costo-efectividad, las intervenciones de salud aisladas no son capaces de mejorar la salud pública, y los DALYs son la medida no sólo de la carga de enfermedad sino también del subdesarrollo ya que la medida de la mortalidad prematura y de la discapacidad se hacía tomando como referencia a Japón. Por eso es que la visión actual acerca de la equidad en salud pública se dirige a los determinantes económicos y sociales y a las políticas públicas antes que a los servicios de salud [10]. La bioética que se focalizó más en cuestiones individuales de vida y muerte antes que en las cuestiones sociales que tienen influencia sobre la salud, la vida y la muerte, tiene ahora el desafío de interesarse y aprender del saber de las ciencias sociales para poder postular una ética de la salud pública orientada a la comunidad y al bienestar y atenta a las amenazas globales a la salud pública.

§9. En la 2ª edición de la Encyclopedia of Bioethics, se define a la salud pública como “...la acción colectiva de una comunidad o sociedad para proteger y promover la salud y el bienestar de sus miembros [11]. En modo cercano y más preciso, en el Doctorado en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia se la define como Saber en tanto campo interdisciplinario de conocimiento sobre el bienestar colectivo; como Práctica en tanto conjunto de prácticas individuales, estatales y sociales para lograr el bienestar; y como situación Colectiva de Bienestar en tanto equilibrio crítico favorable a la vida y al bienestar. En la Carta de Buenos Aires sobre Bioética y Derechos Humanos (2004), decíamos “Que como ciudadanos, profesionales y académicos, sostenemos la necesidad de que los Estados recuperen la iniciativa en la creación de condiciones para el bienestar general y el desarrollo humano y sostenible, en tanto éste es un deber moral ineludible del sector público a través de la gestación de los programas y servicios necesarios desde una perspectiva de equidad y justicia social, protegiendo y respetando la democracia, el pluralismo y la diversidad y favoreciendo la construcción de una ciudadanía participante”. La situación favorable a la vida y al bienestar desde una perspectiva de equidad y justicia social merece ser destacada y precisada. La vida, en la antigua mitología griega, era determinada en sus diversas etapas por las tres Moiras (Parcas para los romanos), hijas de Zeus y Temis, que eran conocidas como “las hilanderas del hilo de la vida”. La más joven, Cloto, sacaba el hilo de su rueca y así determinaba el tiempo del nacimiento. La segunda, Láquesis, medía la extensión del hilo al enrollarlo determinando así la extensión de la vida. Y la tercera y mayor, Átropos, cortaba el hilo con su tijera de oro determinando así el tiempo de la muerte. Curiosamente, si alguien resistía las determinaciones de las Moiras, su madre Temis –diosa que representaba a la Ley, la Justicia o la Equidad- era quien debía determinar el resultado final. Las etapas de la vida o los ciclos vitales y sus determinaciones, aunque en perspectiva individual, así como su juicio final por la Justicia, tal es la enseñanza mitológica. Y tal es asimismo la relación esencial para nosotros entre salud pública y la bioética de los derechos humanos que venimos postulando.

§10. El hilo de la salud pública como situación colectiva de equilibrio crítico favorable a la vida y el bienestar, requiere de las prácticas dirigidas a promover y proteger el derecho a la salud integral entendido como el desarrollo de las capacidades humanas esenciales que hagan viable una vida en bienestar para todos y tanto como sea posible. El derecho a la salud integral tiene al cuerpo humano y su dignidad como su razón de ser en tanto contrario a su conversión en mercancía, y es a la vez un derecho a la vida, a la identidad, a la integridad, a la autonomía, a la atención y al bienestar. Hay un derecho a la vida en juego cuando observamos los indicadores de atención de la salud en las urgencias, o de mortalidad materna debida al embarazo o al parto, o de mortalidad infantil por desnutrición o por enfermedades infecciosas, o las guerras y su impacto como ocurre en Colombia y como ha señalado el reciente artículo del Lancet sobre la guerra en Irak y los 600 mil muertos de la misma, y en todos los casos de mortalidad por situaciones evitables como puedan serlo incluso los accidentes de tránsito. Hay un derecho a la identidad cuando observamos los indicadores de salud en relación a la condición étnica, o a la edad, o al género, y la discriminación, estigmatización y exclusión causados con esas bases, el respeto a la diversidad cultural y el pluralismo, o a la construcción de la identidad como en el caso de los niños expropiados, o a la protección de la privacidad y de la confidencialidad de los datos en salud, y a las obligaciones con las generaciones futuras. Hay un derecho a la integridad cuando observamos los indicadores de riesgo y vulnerabilidad, la situación de pobreza y el analfabetismo, el acceso a la alimentación, la prevención de la violencia y la protección contra la tortura, y la regulación de la investigación biomédica y sus riesgos de seguridad. Hay un derecho a las decisiones autónomas cuando observamos los indicadores de información, educación y participación pública en las decisiones sobre la salud, en la veracidad de esa información, en el cumplimiento o no de los resguardos del consentimiento informado, en el derecho de las personas a rechazar tratamientos médicos, en la libre disposición de los individuos en cuestiones ligadas a su salud sexual y reproductiva. Hay un derecho a la atención y el cuidado de la salud que se observa en los indicadores sobre disponibilidad y acceso a los servicios de salud, a los medicamentos esenciales, a la atención de enfermedades agudas y crónicas, al número de consultas médicas promedio por embarazo o al número de personal experto para asistir los partos. Y hay un derecho al bienestar cuando observamos los indicadores de salud en relación a la calidad de vida y al grado de satisfacción que las personas expresan acerca de su ejercicio ciudadano del derecho a la salud [12]. Pero la situación colectiva de equilibrio crítico favorable a la vida y al bienestar resulta devastada en el mundo por la pobreza y la inequidad. La pobreza ha sido identificada como el factor mayor de las desigualdades entre países y dentro de los países respecto a la salud. (ver Black Report, Black and Morris 1992; y The Whitehall Study, Michael Marmot et cols., 1978). Las determinaciones sociales de la pobreza y la inequidad impiden la constitución de los individuos como sujetos morales. Sólo con el desarrollo de las capacidades humanas esenciales se hace posible la igualdad de oportunidades para que todos puedan llevar adelante sus proyectos de vida personales, familiares y colectivos. Pero ese desarrollo de las capacidades humanas esenciales sólo es posible cuando se satisfacen las necesidades básicas y para ello todos los seres humanos necesitan tener acceso al agua potable, a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a los medicamentos, a la educación, a la atención médica y a los servicios públicos de salud. La constitución de cada individuo como sujeto moral supone el poder afirmar sus valores éticos en la práctica de la libertad y el ejercicio participativo de la ciudadanía para alcanzar el respeto por la propia dignidad y la valoración y la defensa de los derechos humanos como marco de respeto de la dignidad de los demás. La violencia se engendra en las situaciones de falta de respeto por las personas y su remedio no puede ser otro que el cumplimiento de la obligación que cada uno de nosotros tenemos de respetar el derecho de los demás a la dignidad de su vida y su bienestar, o a trazar su vida como proyecto. La estrategia de atención primaria de salud es un buen camino para la protección del derecho a la salud. Pero en Argentina, por ejemplo, la misma entró en conflicto con el crecimiento de la tecnología médica por razones de mercado, con el médico de múltiples lealtades al sector público, al privado y al de obras sociales, con la fragmentación del sistema de salud, con la devaluación de la educación médica, y con la escasa promoción y prevención de la salud ante enfermedades agudas y crónicas.

§11. El Informe del año 2003 de Paul Hunt como Relator Especial de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas, introdujo la diferencia entre indicadores de salud e indicadores del derecho a la salud [13]. El derecho universal a la salud puede llegar a ser una fórmula extremadamente vaga si su finalidad no se dirige a cuidar de cada niño desnutrido, de cada mujer embarazada, de cada discapacitado y finalmente de cada sujeto con necesidades en salud para que ellos puedan alcanzar su bienestar. Es bajo este enfoque que la aparente divergencia entre las macro políticas de salud y la atención y el cuidado individual de la misma puede llegar a moderarse. Por eso es necesario cambiar de los tradicionales indicadores de salud hacia nuevos indicadores del derecho a la salud. En tanto diferentes de los indicadores de desarrollo económico como el riesgo país, la inflación, el producto nacional bruto, etc; y de los indicadores de salud como los índices de morbi-mortalidad, los indicadores del derecho a la salud establecen su explícita derivación de las normas sobre el derecho a la salud, su propósito de monitorear el derecho a la salud, el diseño de indicadores nacionales sobre no discriminación, la relación precisa entre el indicador y la norma legal o administrativa; para ser diseñados en orden a la no discriminación y la equidad. Hay indicadores estructurales del derecho a la salud tales como si el Estado ha dado grado constitucional al derecho a la salud, si el estado tiene un organismo nacional de derechos humanos con mandato sobre el derecho a la salud, si el Estado tiene un plan de salud pública, si el Gobierno ha adoptado una estrategia nacional y un plan de acción para reducir la mortalidad materna, si el gobierno tiene una lista de medicamentos esenciales, si existen medicamentos gratuitos en las unidades de atención primaria, si todos los medicamentos son gratuitos para las mujeres embarazadas y las madres con niños menores de cinco años que no tengan cobertura, y si existe alguna regulación nacional legal sobre las patentes de la industria farmacéutica. Hay también indicadores de proceso tales como el grado en el cual se dirigen actividades hacia ciertos objetivos de salud como por ejemplo el porcentaje de mujeres asistidas al menos una vez a lo largo de su embarazo por personal experto y por razones relacionados con su embarazo, o el porcentaje de nacimientos asistidos por personal experto, o el número de recursos con cuidados obstétricos básicos y esenciales cada 500 mil personas. Y hay indicadores de resultados sobre el derecho a la salud tales como el número de muertes maternas por cada cien mil nacimientos o el número de muertes prenatales cada 1,000 nacimientos. Esta concepción “relacional” de la justicia, como ha postulado Pogge, presta atención no sólo a los “resultados” que en ocasiones miden la distribución sino también a los factores relacionados en el “proceso” o sea con la responsabilidad de nuestras acciones [14].

§12. Pero es importante pensar acerca de las buenas prácticas en el derecho a la salud. Estas prácticas muestran una mejoría en el acceso a los medicamentos esenciales o a las condiciones de salud en el trabajo, la disminución de las prácticas discriminatorias, la mejoría en la participación de las personas en situación de pobreza en el diseño de las políticas de salud, el fortalecimiento de los mecanismos de transparencia pública en la supervisión del derecho a la salud. Es necesario prestar especial atención a los grupos vulnerables incluyendo a las personas en situación de pobreza porque esto es consistente con el disfrute de todos los derechos humanos: la disponibilidad de servicios de salud, el acceso sin discriminaciones, el acceso físico, geográfico y económico a dichos servicios, el acceso a la información de salud, la aceptación cultural de los servicios de salud y su calidad, la participación activa e informada de individuos y grupos en las políticas de salud, y el derecho a mecanismos transparentes, efectivos y accesibles de monitoreo y responsabilidad. Para esto es necesario educar a los profesionales de salud en las buenas prácticas de respeto del derecho a la salud, y la bioética debe ofrecer esa capacitación en valores humanos, principios y virtudes éticas. El conjunto universal de principios éticos y procedimientos de aplicación establecidos en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005) ofrece un instrumento consistente con el derecho internacional de los derechos humanos para poder hacerlo. Sus principios establecen la obligación moral de respeto a la dignidad humana y los derechos humanos, a maximizar el beneficio y minimizar los daños, a respetar la autonomía y pedir el consentimiento, a proteger a las personas sin capacidad de consentir, a respetar la vulnerabilidad humana y la integridad personal, a respetar la privacidad y la confidencialidad, a respetar la igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y derechos, a evitar la discriminación y la estigmatización, a respetar la diversidad cultural y el pluralismo, a promover la solidaridad y la cooperación, a respetar el derecho a la salud y promover la responsabilidad social en salud, a compartir los beneficios del avance científico, y a proteger el medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad. Estos principios son complementarios e interdependientes y convocan a la bioética al reto de poner en práctica esos deberes enunciados para pasar del nivel general a la respuesta concreta en casos particulares. La información pública y la educación, los comités de ética de la salud, y las normas legales y administrativas son el camino que los Estados tienen para superar sus propias carencias. Pero quienes trabajamos en bioética tenemos la obligación de discutir no sólo la diversidad de problemas éticos de nuestros países en el campo de la salud pública sino también de observar que la pobreza y las injusticias en la salud pública a escala global tienen también determinantes globales. Si en los países pobres hay estados fallidos en los países ricos hay estados canallas como dijera Chomsky [15]. Rawls nada dice en su teoría de la justicia sobre una justicia global ante la riqueza desmesurada de unas naciones frente a otras. Su principio de beneficiar al más desventajado no se aplica a la justicia global. Por eso necesitamos de un cosmopolitismo de los derechos humanos que reconozca el carácter universal del derecho a la salud integral y que mida el progreso moral por el mayor o menor grado de universalización empírica de ese imperativo. Ese es el reto mayor de la bioética.

Notas

[1] Emilio Quevedo, “Cuando la Higiene se volvió pública”, Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, 2004, Vol.52 Nº1, págs.83-90. Véase también Emilio Quevedo, “El tránsito desde la Higiene hacia la salud pública en América Latina”, Tierra Firme Nº 18, 2000, págs.611-662.

[2] Milton L. Roemer, National Health Systems of the World. Vol.I The Countries, New York, Oxford University Press, 1991

[3] I. Kant, Teoría y práctica. Buenos Aires, Leviatán, 1984. Parte III. “De la relación de la teoría con la práctica en el derecho internacional, considerada desde el punto de vista filantrópico universal, esto es, cosmopolita”, págs.75-88.

[4] G.W.F.Hegel, The Philosophy of Right, Chicago, Encyclopaedia Britannica, 1952

[5] Jean Ziegler, El imperio de la vergüenza, Madrid, Taurus, 2006

[6] Varios Autores, “Bioética y salud pública”, Acta Bioética, Organización Panamericana de la Salud, Año IX, Nº2, 2003

[7] Naomar Almeida-Filho, “Desigualdades de salud en función de las condiciones de vida: Análisis de la producción científica en América Latina y el Caribe y bibliografía anotada”. Investigaciones en Salud Pública. Documentos Técnicos, Proyecto ELAC 19, Washington, Organización Panamericana de la Salud, 1999

[8] Steven S Coughlin. “Ethical issues in epidemiologic research and public health practice”, Emerging Themes in Epidemiology 2006, 3:16

[9] World Bank. World Development Report: Investing in Health. Washington, World Bank, 1993.

[10] Sudhir Anand, Fabienne Peter y Amartya Sen (eds), Public Health, Ethics, and Equity. Oxford University Press, Marzo, 2006

[11] ”John Duffy, “II. History of Public Health”, en Warren T.Reich (ed.), Enciclopedia of Bioethics, 2nd.ed., Vol.4, New York, Simon&Schuster Macmillan, 1995, págs.2157-2161

[12] Martha Nussbaum, y Amartya Sen (eds). The Quality of Life. New York, Oxford University Press, 1993

[13] Paul Hunt , “The Right of everyone to enjoy the highest attainable standard of physical and mental health” (Report), United Nations, 2003

[14] Thomas Pogge, La pobreza en el mundo y los derechos humanos, Barcelona, Paidós, 2005.

[15] Noam Chomsky, Estados canallas. El imperio de la fuerza en los asuntos mundiales. Buenos Aires, Paidós, 2001


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